肿瘤瞭望|张艳桥教授:一文看懂中国的结直肠癌筛查,早诊早治不再纸上谈兵!
发布时间:2018-05-01

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,据最新的数据统计,2015年我国结直肠癌发病率排第五位(37.7万),死亡率排第五位(19.1万)。早期的诊断对于改善结直肠癌患者的预后至关重要,有研究显示,局限性结直肠癌患者的5年生存率可以达到89.9%(表1)。

近10年来,美国结直肠癌的发病率平均每年下降2.7%,死亡率平均每年下降2.5%,有调查显示,其中一大部分原因就要归因于结直肠癌的筛查(53%得益于结直肠癌筛查;35%得益于生活方式的调整;12%的得益于治疗手段的改进)。


那么我国大肠癌筛查现状如何呢?


从上图可以看出,我国70年代开始了大规模人群大肠癌筛查研究,80年代末在浙江嘉善开展人群筛查试验,2000年以后,全国大型大肠癌筛查项目开始逐步开展。调查发现,筛查区结肠癌和直肠癌死亡率较对照区分别下降7.7%和31.7%,证明了大肠癌筛查的临床价值。


我国结直肠癌的筛检方案


然而我们也必须认识到,我国经济发展水平低,人口多,医疗资源相对不足,所以筛查技术路线选择上有自己的特色:首选,利用问卷调查初步评估人群患病风险;再次,重视粪便检测等无创、经济、便捷的初步筛查技术,提高肠镜检出率,节约医疗资源。


现行的筛查的方案是先利用问卷、粪便隐血对高危人群进行初筛,然后再通过结肠镜检查来做最后的高危人群诊断性筛查,以有效降低发病率和死亡率,目前该方案已经在全国30多个地区试行。


目前常用的高危人群筛检方法有化学法便潜血检测、免疫法便潜血检测、病史症状高危因素问卷等,这些初筛方法的敏感性在30%~60%。美国癌症协会的技术方案中对直接筛查法和二步筛查法均作了推荐。而我国的技术方案主要采用了问卷高危因素调查和免疫法大便潜血作为初筛,结肠镜作为诊断性筛查的二步筛查方法。

我国CRC筛查面临的问题


目前我国各地区的结直肠癌筛查普遍存在以下问题:

1、社会和公众对结直肠癌筛查的重视不够; 

2、人群自我保健意识不强,筛查依从性有待提高(目前初筛依从性40%-60%,  高危人群肠镜顺应性约40%);

3、如何优化和选择初步筛查技术(无创、准确、方便、经济),提高结肠镜病变检出率(目前20~30%)。


USPSTF推荐筛查技术


USPSTF(美国预防服务工作组)成立于1984年,由知名疾病预防和循证医学专家组成,主要提供疾病预防筛查方面的指导。在2016版NCCN指南中,USPSTF推荐了7种筛查技术,包括以愈创木脂为试剂的粪便隐血试验(gFOBT)、粪便隐血免疫化学检测(FIT)、粪便隐血免疫化学-DNA检测(FIT-DNA)、结肠镜检查、CT结肠成像、乙状结肠镜检查和乙状结肠镜联合FIT,比上一版(08版)的重要更新就是增加了FIT-DNA和CT结肠镜这两个筛查手段。


1、FIT-DNA

  • 免疫法粪便隐血(FIT)是目前应用最广泛的结直肠癌非侵入性筛查手段,具有采样方便、成本低、人群依从性高于肠镜等优点。FIT检测效能与cut-off值设定相关,当cut-off值设置为20μg/g时,FIT对于肠癌检测的灵敏度73~75%,特异性91 ~95%。

2、多靶点粪便DNA检测

  • 多靶点粪便DNA检测,商品名称cologuard,是一种新的结直肠癌筛查技术,它收集整个大便,结合粪便隐血和分子标记物(包括KRAS基因的7个突变位点,及NDRG4和BMP3 2个甲基化标志),基于统计学的计分公式,最终形成一个检测结果,如果分数大于等于183分,判读为阳性结果,低于183份,判读为阴性结果。

14年发表在新英格兰杂志上的数据共纳入9989例受检者,结果显示,Cologuard相对于免疫法粪便隐血(FIT)在大肠癌筛查中具有比较优势,对结直肠癌尤其是进展期腺瘤的诊断敏感性明显高于FIT(Cologuard对于肠癌检测的灵敏度为92.3%,对于进展期腺瘤检测的灵敏度为42.4%,特异性为86.6%),且具有更好的诊断效能。FDA于2014年8月批准多靶点粪便DNA检测技术(Cologuard)用于CRC初步筛查,目前该技术已经得到了多个权威指南的推荐。


我国粪便DNA检测技术-常卫清®


目前我国已经开发了一种特有的粪便DNA检测技术-常卫清®,与cologuard的主要区别在于:

1)cologuard需要收集整个粪便,常卫清只需要5g即可;

2)常卫清是基于中国肠癌特征的FIT-DNA技术,常卫清选择的基因靶点更适合中国人群。


在特异性和灵敏度方面,中美FIT-DNA肠癌早期筛查方法的比较如下表:


2016年,黑龙江省科技厅启动了一项关于结直肠癌非侵入性早期筛查技术的单中心研究,在黑龙江省肿瘤医院完成500份常卫清®早期结直肠癌基因检测,阳性受检者完成结肠镜检查以进一步确诊,以此验证常卫清®对于结直肠癌筛查的有效性。


截止2017年11月,已纳入370例受检者,目前主要的数据如下:

该研究提示,常卫清®作为一种初步筛查技术对于结直肠癌的早期筛查具有很好的灵敏度和特异性,值得进一步开展大型筛查研究以验证。


基于以上的研究结果,郑树教授建议了这样筛查路径:通过像常卫清这样的新型分子筛查技术提高肠镜顺应性和肿瘤检测率,对于占比15-20%的高危人群,增加粪便DNA检测手段,阳性者完成肠镜检查,减少肠镜检查人数,提高肠镜对大肠病变的阳性检出率。